「療養の給付」と「療養費」

今日は、療養の給付と療養費について説明します。

　「療養の給付」と「療養費」は似て非なるものです。
　療養の給付とは、前回、現物給付と現金給付の説明で触れましたが、すなわち、療養そのものを給付するという意味です。現金給付は、償還払いあるいは償還制と も言われるように、被保険者が一旦自己負担で治療費を全額払い、その後に保険者から保険給付分の金額の払い戻しを受けるのに対して、療養の給付は、被保険者であることを被保険者証によって保険医療機関等に明らかにして、保険医療機関等から医療そのものの給付を受け、その診療に対する報酬は保険医療機関等と保険者の間で決済することとなります。

　療養の給付の内容は、①診察、②薬剤または治療材料の支給、③処置、手術その他の治療、④居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、⑤病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護の５種類です。

　療養の給付の長所は、①受給者の一時的な経済負担を必要としないため、容易に療養が可能で医療の機会均等が確保されること、②保険事故が直接救済され、給付内容の水準が確保されることなどがあげられます。

　 一方、短所としては、乱受診の弊害をもたらしやすく、それによって国全体の総医療費が高くなりやすい傾向となること、それから、医療機関等には診療報酬という形で保険者から支払われることとなっていますが、その診療報酬は２年に１度改正される点数制となっており、その改正にあたって様々な問題が生じやすい ことなどがあげられます。

　わが国の社会保険制度の医療給付は、療養の給付を原則としています。しかし、保険医療機関等が当該地域に存在しない場合や被保険者の責に帰し得ない特別の理由のため、現物給付を行うことができない場合なども当然予想されます。これらの場合に対処するため、一旦自費で療養を受け、事後に現金でその費用を保険者 から受ける療養費払いの制度が設けられています。

　国保では、次の場合に療養費の支給を受けることができるとされています。（国保法第54条）ただし、国保では一定期間以上保険料を滞納した場合に保険者から被保険者証に代えて資格証明書を交付されることがありますが、その場合には、適用されません。(資格証明書については、次回、説明しましょう。)

（１）保険者が療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき又は被保険者が保険医療機関等以外の病　　　　院、診療所、薬局その他の者について診療、薬剤の支給、手当を受けた場合で、保険者がやむを得ないも　　　のと認めるとき

①保険医療機関等がない場合･･･無医村等でその地域に保険医療機関等がなく、保険医療機関等でない医療機関等で診療を受けた場合等

②柔道整復師の施術を受けた場合･･･骨折、不全骨折、打撲、捻挫、脱臼等で柔道整復師の施術を受けた場合、ただし、現に医師が診療中の骨折または脱臼の場合等は、応急手当を除いて、保険医の同意を必要とします。

③あんま・はり・きゅうを受けた場合･･･神経痛、リウマチ、腰痛症、五十肩、頚腕症候群、頚椎捻挫後遺症等で慢性的な疼痛があって、鍼灸師の施術を受け、その必要性を保険者が認めた場合に限り支給

④治療用装具代･･･医師が治療上必要と認めたコルセット、ギプス、歩行補助器、義手、義足、義眼、サポーター等の治療用装具の費用

⑤輸血の血液代･･･病院を通じて購入した輸血の血液代金

など

（２）被保険者が被保険者証を提出しないで保険医療機関等で診療、薬剤の支給を受けた場合で、被保険者証を提出しなかったことが、緊急その他やむを得ない理由によるものと保険者が認める場合

①旅行中に急病にかかって保険医療機関で受診したが、被保険者証を所持していなかったため提出できなかった場合

②被保険者資格を取得したが、被保険者証の交付をまだ受けていない間に保険医療機関で受診した場合

③被保険者証の検認中で、被保険者証を提出できなかった場合

　　　など

　健康保険(協会けんぽ、組合健保、共済組合等)の場合も健康保険法第87条に同様の規定がありますが、同法には上の（２）に該当する明確な規定がなく、各保険者の判断になります。ただ、国保と同様の運用がなされている場合が多いものと考えられます。
　
なお、療養費の支給額は、療養に要した費用から一部負担金に相当する額を控除した金額を基準として保険者が決定し、その決定に当たっては診療報酬点数表によって行われます。