昨年、４月にこの後期高齢者医療制度が開始されて以来、高齢者自身ばかりでなく、国民全体から不平・不満の声、意見などが上がり、それにマスコミも同調してとても悪い制度であると報道しました。確かに「後期高齢者」というネーミングは悪かったのではないかと思われます。

しかし、内容は、従来の老人保健制度の課題であった、①負担のルールが不明確であること（高齢者の医療費に高齢者自身がどれだけ負担しているかわからないなど）、②費用負担者は保険者で運営者が市町村であるというように制度運営の責任が不明確だという問題点は解消しています。

そして、これまで国保は一人ひとりに保険料がかかっていたのに対し、被用者保険の被扶養者となっていた方は保険料の負担がなかったという国保と被用者保険間の不公平を解消し、すべての高齢者から公平に保険料を負担していただくようになっています。

また、保険料の算定においては、国保と同様に、均等割、所得割という概念を導入して、収入に応じた保険料とされ、さらに、低所得者に対する保険料軽減措置も７割、５割、２割（6･12政府・与党の運用改善策で９割軽減も導入される）と、従来、国保に加入していた方のほとんどは保険料が安くなっています。

この後期高齢者医療制度については、長年、国会で議論され、平成12年の健康保険法等の一部を改正する法律案（13年度施行の医療制度改革）に対し、共産党を除く全ての会派共同提案によって「抜本改革の重要な柱である老人保健制度に代わる新たな高齢者医療制度等の創設については、早急に検討し、平成14年度に必ず実施すること」との付帯決議案を可決しています。そして、14年の改革では老人医療の対象年齢を70歳から75歳に引き上げるなどにとどまり、抜本改革にはほど遠いとの批判があったことから、14年改正の附則として、「高齢化のピークを迎える将来においても安定した制度運営ができるように、医療保険制度の体系や新しい高齢者医療制度の創設に取り組む必要があるとして、期限を区切って検討を進めていく」ことが明記されました。それを受けて、15年３月に「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針」が閣議決定され、17年１月には「医療制度改革大綱」が出され、18年６月の「医療制度改革関連法」の成立を受けて、20年４月から「後期高齢者医療制度」が創設されたものです。

要するに何を言いたいかといいますと、私は、何も自民党や厚労省を応援するわけでも、野党を批判するわけでもありませんが、長年、国会で議論を重ねて、景気が低成長、マイナス成長に移行し、高齢化が進行する中、国民皆保険を堅持するために新しい高齢者医療制度が必要だとされたはずです。また、健康保険組合などは、若年者の負担が重すぎると主張していたはずです。

それにも関わらず、制度開始後、批判等が噴出したさいに、これまでの議論をさて置いて、この機に乗じて、安易に“元の老人保健制度に戻す”として政権奪取を目論む野党、また、国民に対してきちんと説明もせずに、改善策にとどまらず、一から見直すなどと発言する議員、大臣がいるなど、内部でぐらつく与党自民党。それから、よくわかりもせずに、だめな制度だと一方的に決め付けて国民を煽るマスコミ、自分の人気のために声を大にするキャスター･･････。

民主党などは、一旦、元の老人保健制度に戻すと主張していますが、老人保健制度で指摘されてきた問題点は解消されないばかりか、この後期高齢者医療制度を創設するために投入してきた莫大な費用は無駄になり、さらに元に戻すために莫大な費用がかかるということになります。さらには、コロコロと制度を変えることにより、当の高齢者に混乱を与えることになります。それから、高齢化が進む中で高齢者に負担を負わせないということは、若い人の負担が増えてもよいということですか。

私は、この後期高齢者医療制度はそのままよい制度だとは思っていません。しかし、これまで戦後の日本を長寿国と言われるまでに支えてきたのは、国民皆保険によるものであり、今後、皆保険を持続していくためには、負担の公平を図るということが一番の命題だと思います。つまり、よりよい制度に見直していくことが重要なのであって、人気取り、政権奪取のために利用するのはいかがなものかと思います。

皆さんはどのように思われますか？

ただ、平成20年度の診療報酬改定（医療機関に対する診療報酬は２年に１度改定される。）において、「後期高齢者終末期相談支援料」や「後期高齢者診療料」などの算定項目が新たに追加され、後期高齢者医療制度の問題に併せて、「後期高齢者は早く死ねということか」、「必要な医療を受けるなということか」などの意見、反論が出たところです。

「後期高齢者終末期相談支援料」は、医師が一般的に認められている医学的知見に基づいて回復を見込むことが難しいと判断した後期高齢者について、患者の同意を得て、医師、看護師、その他関係職種が共同して、患者及びその家族等とともに、終末期における診療方針等について十分に話し合い、その内容を文書等にまとめた場合に１回に限り２００点（１点＝１０円なので、２，０００円）算定できるとされていたものです。

これについては、昨年６月１２日の政府・与党の運用改善策において、「診療報酬における終末期相談支援料については、当面凍結することを含め、取扱いについて中医協（中央社会保険医療協議会：厚労大臣の諮問機関。診療報酬改定の具体的な作業を行っている。）で議論を行い、速やかに必要な措置をとるとともに、検証する。」とされ、同協議会への諮問・答申の結果、終末期相談支援料は７月１日から凍結することとされました。

国によれば、この終末期相談支援料は、本人の納得のいく診療方針で、尊厳と安心をもって充実した環境の中で残された日々を過ごすことができるようにすることを目的としたもので、医療費の抑制を目的とするものではないことはもちろんのこと、患者に対して意思の決定を迫るようなものではなく、患者の自発的な意思を尊重するものであるにも関わらず、その趣旨・内容が国民に十分周知されず、国民に誤解と不安を与えたとして、昨年７月１日からから凍結されたものです。

一方、「後期高齢者支援料」は、いわゆる“かかりつけ医”制度で、医師が、入院中以外の患者で別に厚労大臣が定める慢性疾患を主病とするものに対して、患者の同意を得て診療計画を定期的に策定し、計画的な医学管理の下に、栄養、運動又は日常生活その他療養上必要な指導及び診療を行った場合に算定できるものです。そして、患者の主病と認められる慢性疾患の診療を行う１医療機関のみが月１回６００点＝6,000円を算定できるものとされています。これについても、「受けられる医療が制限されるのではないか。」、「１月の医療が６，０００円分に制限されるのではないか」、「担当医を決めると、他の医療機関にかかれないのではないか。」、「必ず担当医を決めなければならないのか。」などの意見が出されましたが、国は、医療が制限されることはなく、必要な医療はこれまでどおり受けられること、病状にあわせていつでも好きな病院に行くことができること、身近に相談できる担当医が必要な方のみが申し出る仕組みであることなどを広報しました。

これについても、昨年６月１２日の政府・与党運用改善策において、「後期高齢者診療料についても、中医協で速やかに具体的な検証作業に着手する。」とされています。現在、中医協で検討されているところだと言われています。

平成12年度に創設された介護保険制度では、65歳以上の第１号被保険者からの保険料は、創設時から既に年金天引きされていましたので、国はそれほど問題になることはないだろうと考えていたようですね。

具体的には、保険料は原則として、特別徴収、つまり２ヶ月毎の年金支給の際に、公的年金から２ヶ月分の保険料を引き落とすこととされ、年金額が年間18万円未満の方、及び、介護保険料と合わせた額が年金額の２分の１を超える方については、特別徴収（年金天引き）によらず、普通徴収、つまり、銀行窓口において、保険料の払い込み、あるいは、口座振替できるものとされていました。この基準でいくと、75歳以上の高齢者の約８割が年金天引き対象者と考えられています。

厚労省によれば、年金天引きとされる理由については、「被保険者の皆様に、個別に金融機関等の窓口でお支払いいただくなどの手間をおかけしない」ことと、「保険料の徴収に係る行政の余分なコストを省く」ためとされています。

 後期高齢者医療制度については、「「後期」とはどういうことか」、「早く死んでしまえということか」、「戦後がんばってきた高齢者をないがしろにするのか」、「制度が複雑でわかりにくい」というような制度そのものあるいは名称に関すること、「保険料は従来よりも高くなったのではないか」、「保険料の算定方法がわからない」というような保険料額に関すること、「受けられる医療は制限されるのではないか」というような給付に関すること、「年金の問題が片付いていないのに、なぜ天引きされるのか」、「本人に断りもなく勝手に年金から天引きしてよいのか」など年金天引きに関することなどの苦情・問い合わせが、国、都道府県、広域連合、市町村などに寄せられたとマスコミなどで報道されています。

こうしたことを受けて、国では、政府・与党において、制度の改善について検討され、昨年６月１２日に、保険料のさらなる軽減対策などが示されています。

その中で、①国民健康保険の保険料を確実に納付していた者（本人）が口座振替により納付する場合、②連帯納付義務者（世帯主又は配偶者）がいる者（年金収入が180万円未満の者）でその口座振替により納付する場合、については、申し出により普通徴収ができることとされました。（H20.6.10　長寿医療制度実施本部(長寿医療制度を円滑に施行するため、厚生労働大臣を本部長とし、総務省の参画も得て設置)　第３回会合配布資料参照(この資料ではまだ、与党PT案となっていますが、この案のまま６月12日に政府・与党改善策とされています。)）

　さらに、昨年11月18日の与党PT(ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾁｰﾑ)において、上の①、②の要件を撤廃して、原則として、全ての方について、平成21年４月から、口座振替と年金からの支払いとの選択により、保険料の納付をできるようにされたところです。（H20.12.4　第３回高齢者医療制度に関する検討会(厚労省が、高齢者医療制度に関し有識者により幅広い観点から議論いただくために設置したもの　座長：塩川正十郎)　資料P18参照）

まず、保険料は被保険者一人ひとりに賦課されることとなっています。

次に、後期高齢者医療制度の保険料は各都道府県の制度運用者である後期高齢者医療広域連合ごとに条例で定めることとされており、原則として、その都道府県内では均一な保険料となっています。ただし、厚生労働大臣が定める離島その他の医療の確保が著しく困難である地域（医療機関のない地域であって、当該地域の中心的な場所を起点としておおむね半径４キロメートルの区域内に50人以上が居住しており、かつ容易に医療機関を利用することができない地域、またはこれに順ずる地域として広域連合が認める地域）に居住する後期高齢者については、医療の提供が身近で行われる地域に居住する後期高齢者と同じ水準の保険料とすることは、不適切な面もあることから、別に条例で定めることができるとされています。

また、広域連合は、概ね２年を通じ財政の均衡を保つことができるよう保険料を設定することとされています。そして、当該広域連合において療養の給付等に要する費用など支出の合計額から、公費、保険者からの支援金を除いた分（１割分）を後期高齢者の保険料で賄う分として、その額を被保険者である高齢者に割り振ることとなります。保険料は、国民健康保険と同様に、被保険者全員にかかる応益割と収入に応じた応能割で構成されていて、原則として、応益割：応能割が５０：５０とされています(実際には、各都道府県の高齢者の収入に応じて、各都道府県ごとに所得係数というものを加味しています。)。保険料で賄うべき額の半額を被保険者数で割ったものが１人当たりに賦課される均等割額、残り半額については、所得割で賄う分として、所得割率が算定されます。

さらに、保険料額には、上限額（賦課限度額）が設けられていて年額50万円となっています。（ちなみに国保の20年度の賦課限度額は59万円）

一方、保険料軽減措置として、

（１）低所得世帯に属する被保険者については、世帯の所得に応じて、被保険者均等割が７割、５割、２割軽減されることとされています。（夫婦２人世帯での夫の年金収入が168万円以下が７割軽減、192.5万円以下が５割軽減、238万円以下が２割軽減）その後、H20.6.12の政府・与党の制度運用改善策において、７割軽減世帯のうち、被保険者全員が年金収入で80万円以下の世帯について９割軽減され、所得割を負担する方のうち、所得の低い方（年金収入153万円から211万円まで）について所得割額を50％軽減されることとされています。

（２）後期高齢者医療制度に加入する直前に被用者保険の被扶養者（つまり、世帯主が被用者保険に加入していて、扶養されていた方のことです。）であった者については、新たに保険料が課せられることになることから、激変緩和を図るため、制度加入時から２年間、被保険者均等割額のみ課せられ、その額は５割軽減するものとされました。さらに、平成20年度の特例措置として、年度の前半は凍結（徴収しない）、後半は９割軽減されることとされています。その後、H20.6.12の政府・与党の制度運用改善策において、元被用者保険の被扶養者であった者については、21年度も均等割額を９割軽減することとされました。

制度設計段階では、国では、全国平均の１人当たり保険料が6,200円／月（均等割額3,100円／月、所得割額3,100円／月）と積算していました。すなわち、年間では１人当たり平均74,000円の保険料と考えられていました。昨年秋の厚労省の調査によれば、全国平均の１人当たり保険料額は、約72,000円／年（このうち均等割額は41,500円／月）となっています。ただし、政府・与党運用改善策により保険料の軽減措置（通常の軽減措置に加えてさらなる軽減措置が図られた）が図られ、１人当たり保険料額は約65,000円／月となっています。

(1)運営主体

従来の老人保健制度では、高齢者は、国保、健保などそれぞれの保険者に保険料を納めますが、給付は、若年者のように各保険者から受けるのではなく、住所地の市町村から受けるということは既に説明しました。

後期高齢者医療制度では、47都道府県すべてに、その都道府県内の全市町村が加入する広域連合を作って、その広域連合が保険料決定、賦課(被保険者に保険料をかけること)決定、医療の給付等の事務を行い、この制度の運営にあたっています。つまり、例えば、東京都後期高齢者医療広域連合、北海道後期高齢者医療広域連合などが保険者ということになります。

この都道府県単位で広域連合を作ったということは、政府が、今後の医療保険の制度運営についての基本的な考え方をはっきりと打ち出したと言えると考えられます。今回の医療制度改革では、政管健保についても民営化するとともに、都道府県単位の財政運営に移行します。さらに市町村国保についても、その医療費の４割は都道府県単位で共同で負担していくと改められています(ﾚｾﾌﾟﾄ１件30万円以上の高額な医療費に関して、医療給付費すべてを対象として、県内のすべての市町村国保が拠出する財源によって支払っていく共同安定化事業などによって)。すなわち、医療保険制度全体について、都道府県単位で進めていくという方向に大きく舵を切ったことの１つの表れと見ることができると考えられています。

(2)被保険者

被保険者は、広域連合の区域内に住所を有する75歳以上の方及び65歳以上75歳未満の一定の障害をお持ちの方（加入は任意）となります。これは、従来の老人保健制度の医療給付受給対象者と変わりません。

(3)財源構成

従来の老人保健制度の医療費の財源構成は、医療費全体のうち、１割の患者負担を除く残り９割が医療給付費分となりますが、その医療給付費の５割が公費で賄われ、その公費の内訳は、国：都道府県：市町村＝４：１：１とされていました。そして、残りの５割は国保、健保など各医療保険者からの拠出金で賄われていました。この拠出金は、各保険者が被保険者から徴収した保険料が基となっていますが、この拠出金のうち、高齢者自身の保険料からどれだけ拠出されたか不明確な仕組みであったということは、前回の説明で問題点としてあげたところです。また、この拠出金は、高齢者の加入割合で負担することとすると、国保の負担が大きくなることから、全国平均の加入率（平成17年度で全国平均老人加入率･･･11.1％）を使って拠出することとされています。ちなみにH17年度の老人加入率は、国保23.8％、政管健保4.4％、組合健保2.0％、共済組合3.6％となっていて、つまり、国保は23.8％の老人加入率となっていますが、11.1％の拠出金でよく、逆に組合健保などは、2.0％の老人加入率にもかかわらず、11.1％の加入率として、拠出金を払う必要があったということです。

後期高齢者医療制度においては、医療費のうち１割の患者負担分を除く９割が医療給付費となって、その医療給付費のうち５割が公費（国：都道府県：市町村＝４：１：１）で賄われる点は従来と違いはありません。違っているところは、給付費総額の１割相当分について、被保険者である後期高齢者一人ひとりから保険料として徴収することとされたこと、そして残りの４割については、若年者が加入する国保、健保など医療保険者からの支援金とされたことです。つまり、給付費の５割が公費、高齢者自身の負担が１割、若年者が加入する医療保険からの支援金が４割ということになります。そして、この後期高齢者支援金は、国保、健保など加入者数に応じた支援とされています。また、制度が創設されたばかりの現在は、高齢者の負担１割、若年者からの支援金４割とされていますが、今後、人口に占める高齢者の割合が高くなっていくことが予想され、世代間の負担の公平を維持するため、人口構成に占める後期高齢者と現役世代（若年者）の比率の変化に応じて、それぞれの負担割合を変えていく仕組みが導入されています。このことから、今後、医療給付費総額に占める高齢者自身の負担割合は１割から高くなっていき、現役世代の支援の割合は４割を上限として減っていくこととされています。